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繼台大、中國附醫爆發洗腎疏失，成大醫院昨天也差點用漂白水替患者洗腎。衛福部司長石崇良表示，人為的工作就可能出錯，凸顯防錯機制重要性，3案將做成學習案例供他院借鏡。

台大醫院6月底爆發加護病房醫護人員在替患者洗腎助聽器價格時，將原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，隨後又傳出中國醫藥大助聽器學附設醫院早在2月就發生同樣的洗腎疏失，昨天再傳出成大醫院洗腎中心差點將漂白水當做透析藥水，所幸機器發出警示聲，讓護理人員及時發現，漂白水未進入病人體內。

助聽器可以將外界信號充分放大後，傳入聽力障礙者的耳道內，通過中耳，再傳入內耳聽覺感受器，使聽力障礙者能夠聽到這種「放大」了的聲音，簡單說就是一種聲音放大器。根據助聽器晶片與功能不同，放大聲音的噪音大小也不同，語言清晰度不同。現在數位化的高階助聽器，更可以做到模擬定位、數位降噪、雙耳跨傳、藍芽連接、免持聽筒等功能。一般助聽器的的部件分為：麥克風、放大器、受話器等主要部分。以及處理晶片、音量電位器、電源開關、電感線圈、電池槽、耳鉤等部分所構成。
1.麥克風的作用是收集環境聲音然後轉換成音頻電信號。
2.放大器的作用是放大音頻信號。
3.受話器是把放大的電信號轉換為聲音信號。

衛生福利部醫事司司長石崇良今天受訪時表示，只要是人做的工作都有出錯的機會，應該更注意、小心，從這3起事件中也能發現，成大醫院的機器有防錯機制，才沒釀成意外，凸顯系統除錯機制的重要性。

石崇良說，未來等到這3家醫院各自做出事件分析、改善後，將透過醫院評鑑機制，將改善報告做成學習案例，讓其他醫院借鏡。

此外，衛福部也正在修訂「醫療事故預防及爭議處理法」，當醫院遭遇重大醫療事故時，鼓勵醫院主動通報主管機關，通報事證不可當作證據，也不會被行政處分，除非刻意隱匿才會被罰。